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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

Por favor, rellenar una ficha por congresista.       
ANCERA – C/ Príncipe de Vergara, 74 – 2º 28006 Madrid       
Tel.: 91 564 23 86 | Email: ancera@ancera.org       

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Grupo o asociación a la que pertenece

Cuota de inscripción

Incluye: Asistencia a las ponencias del jueves, incluida la cena de gala del jueves.

Hotel y viaje NO INCLUIDOS en esta cuota
- Cuota congresista asociado: 150€
- Cuota congresista no asociado: 390€

Indicar SÍ o NO:
- Cena de Gala del 08 de junio:
· Si usted es vegetariano o celiaco por favor indíquenoslo:VegetarianoCeliaco

Elije una forma de pago

- Domiciliación bancaria
BANCO-SUCURSAL-DG-NÚMERO DE CUENTA

- Transferencia bancaria a ANCERA
· Especificar: Pago Cuota Asistencia XXX Congreso
· SANTANDER ES59 0030 / 1031 / 53 / 0000828271
· Rogamos que nos envíen por email (ancera@ancera.org) la copia de la transferencia.

Presentación1

(*) Todos los datos contenidos en el presente formulario serán utilizados de la forma y con las limitaciones y derechos que concede la Ley Orgánica 15/99 del 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).

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